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Unfallversicherung

Unfall der versicherten Person
gesundheitlicher Dauerschaden
Fristen für Anzeige / Geltendmachung / Nachweis
Gliedertaxe / Versicherungssumme / Progression
Invaliditätsgrad / Vorschädigung / Neubemessung

Versicherungsrecht ist ein kompliziertes Rechtsgebiet. Sie sollten sich rechtzeitig von einem Fachanwalt für Versicherungsrecht beraten lassen, um Ihre Ansprüche nicht zu gefährden und Fehler zu vermeiden.

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Unfall ist nicht immer Unfall

Nicht jeder Unfall ist Unfall im Sinne der Versicherungsbedingungen.

Ein Unfall führt nur zu Leistungen der Unfallversicherung, wenn es durch den Unfall in der Regel innerhalb eines Jahres zu einer dauernden körperlichen Beeinträchtigung bzw. Invalidität des Versicherungsnehmers kommt.

Ausgewählte Probleme

Problematisch sind häufig der eigentliche Unfall, Risikoausschlüsse vor allem bei Alkoholgenuß, der Invaliditätsgrad und die zu beachtenden Fristen.

1. Unfall

Ein Unfall liegt vor, wenn die versicherte Person durch ein plötzlich von außen auf den Körper einwirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet.

"Plötzlich" ist ein kurz bemessener Zeitraum im Gegensatz zu einer allmählichen Einwirkung.

"Von außen" schließt eigene Bewegungsabläufe der versicherten Person nicht aus, z.B. bei Anstoß an einen Gegenstand oder Stürze, Umknicken mit dem Fuß oder Ausrutschen auf Glatteis. Problematisch sind Sportverletzungen, weil ungeschicktes oder überlastendes Bewegungsverhalten schlecht von einem äußeren Ereignis wie z.B. einen besonders stumpfen oder glatten Fußbodenbelag abzugrenzen ist.

Ein Sonderfall stellt die erhöhte Kraftanstrengung dar. Hier besteht auch ohne eigentlichen Unfall in begrenztem Ausmaß für Körperschäden, die durch erhöhte Kraftanstregung entstanden sind, Versicherungsschutz.

Ausgeschlossen ist Versicherungsschutz für Unfälle, die durch Geistes- oder Bewußtseinsstörungen verursacht worden sind, also plötzliche Bewußtlosigkeit, Schlafwandeln oder Trunkenheit. Die Rechtsprechung bejaht eine alkoholbedingte Bewußtseinsstörung, wenn Fahruntüchtigkeit vorliegt. In vielen Versicherungsbedingungen finden sich zum Alkohol Sonderregelungen, vor allem für Unfälle außerhalb des Straßenverkehrs.

Ausgeschlossen ist Versicherungsschutz ferner bei Drogenkonsum, Schlaganfällen, epileptischen Anfällen, sonstigen Krampfanfällen und Unfällen bei Ausführung einer Straftat sowie bei Wettfahrten mit einem Motorfahrzeug. Die Aufzählung nennt nur die wichtigsten Ausschlüsse und ist nicht abschließend.

Immer problematisch sind unfallfremde Mitursachen, z.B. Vorerkrankungen, Verschleißerscheinungen. Ab einem bestimmten Ausmaß kann die Versicherungsleistung gekürzt werden.

2. Invalidität

Invalidität oder körperlicher Dauerschaden im Sinne der Versicherungsbedingungen liegen nur vor, wenn der Unfall innerhalb von 12 Monaten zu einer dauernden körperlichen Beeinträchtigung geführt hat. Tritt die Invalidität später ein, besteht kein Anspruch.

Die Invalidität muss innerhalb von 15 Monaten ärztlich festgestellt und beim Versicherer nachgewiesen und geltend gemacht werden. Wird diese Frist verpasst, besteht in der Regel kein Anspruch.

3. Gliedertaxe, Progression und Versicherungssumme

Die Versicherungsleistung bei Invalidität bestimmt sich nach der Gliedertaxe, der vereinbarten Progression und der Versicherungssumme.

Die sog. Gliedertaxe ist eine Liste in den Versicherungsbedingungen, in der für einzelne Körperteile bestimmte Prozentsätze festgelegt sind. Bei Verlust oder völliger Funktionsunfähigkeit ist dadurch der Invaliditätsgrad vorgegeben, z.B. (Funktions-) Verlust eines Beins über der Mitte des Oberschenkels ergeben 70 % Invaliditätsgrad.

Bei Teilverlust oder teilweiser Funktionsbeeinträchtigung gilt der entsprechende Teil des jeweiligen Prozentsatzes. Bei teilweiser Funktionsbeeinträchtigung des Beins über der Mitte des Oberschenkels von nur 50 % ergibt sich z.B. ein Invaliditätsgrad von 35 %.

Es handelt sich um einen der am meisten umstrittenen Bereiche in der Unfallversicherung.

Steht der Invalditätsgrad fest, bestimmt sich die eigentliche Leistung aus der Unfallversicherung nach der vereinbarten Progression. Die Versicherungsleistung wird in bestimmten Stufen wesentlich höher als der Invaliditätsgrad vermuten lässt. 25 % Invalidität führen in der Regel zu einer Leistung von 25% der Versicherungssumme. 50 % Invalidität führen schon bei der niedrigsten Progressionstabelle zu einer Leistung von 75% der Versicherungssumme.

Progression gibt der Unfallversicherung den "Kick". Eine hohe Progression kann dazu führen, dass bei einer Invalidität von 100% beispielsweise 500% der Versicherungssumme zu leisten sind.

Es lohnt sich also oft, um den Grad der Invalidität zu kämpfen.

4. Fristenmanagement

Unfallversicherung ist von einem sehr genauen Fristenmanagement abhängig. Hier kommt es oft zu erheblichen Problemen. Die Fristen können je nach den anzuwendenden Unfallversicherungsbedingungen unterschiedlich sein. Hier eine Übersicht der wichtigsten Fristen:

unverzüglich - nach Unfall Arzt hinzuziehen und Versicherung informieren

48 Stunden - Eintritt des Todes binnen 48 Stunden Versicherer melden /
Versicherer Recht zur Obduktion verschaffen

6 Monate - Anspruch auf Übergangsleistung bei ununterbrochener Minderung der Leistungsfähigkeit von mehr als 50 %

6 Monate - Klagefrist ab endgültiger Ablehung des Versicherers und entsprechendem Hinweis auf die Frist

7 Monate - Geltendmachung Übergangsleistung unter Vorlage eines ärztlichen Attests

12 Monate - Invalidität muss eingetreten sein

12 Monate - Todesfalleistung nur bei Eintritt des Todes innerhalb von 12 Monaten

15 Monate - Invalidität muss durch ärztliche Bescheinigung nachwiesen und geltend gemacht sein

36 Monate - Recht des Versicherers und Versicherungsnehmers die Invalidität neu bemessen zu lassen - Risiko: Invalidität kann auch geringer bewertet werden !


Ihr hbkk Team