Startseite | Impressum | Haftung

Private Krankenversicherung

Kostenerstattung für Heilbehandlung
Notwendigkeit / Wartezeit
ambulant / stationär / gemischte Anstalt
Tarifwechsel / Basistarif / Beihilfe
Sterilität / In-Vitro / Lasik
Krankentagegeld
fehlerhafte / unvollständige Gesundheitsangaben

Versicherungsrecht ist ein kompliziertes Rechtsgebiet. Sie sollten sich rechtzeitig von einem Fachanwalt für Versicherungsrecht beraten lassen, um Ihre Ansprüche nicht zu gefährden und Fehler zu vermeiden.

Rufen Sie kurzfristig an und nehmen Sie einen ersten unverbindlichen Informationstermin wahr.

03841 26560 Wismar
0451 1216 1899 Lübeck

Krankheit und Kosten

Grundsätzlich können sich alle Personen privat versichern, die die notwendigen Voraussetzungen für die private Krankenversicherung (PKV) erfüllen. Anders als bei gesetzlichen Krankenkassen ist der Vertragsabschluss von verschiedenen Faktoren abhängig.

Für Selbständige, Freiberufler und Beamte ist die PKV freiwillig und einkommensunabhängig. Angestellte, selbständig tätige Gärtner, Landwirte sowie Künstler und Publizisten unterliegen zunächst der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung und können nur in die PKV wechseln, wenn sie die aktuelle Versicherungspflichtgrenze (auch Jahresarbeits- entgeltgrenze oder JAEG genannt) überschreiten. Diese gilt als maßgebliche PKV-Einkommensgrenze und wird häufig mit der Beitragsbemessungsgrenze verwechselt.

2013 liegt die Einkommensgrenze bei 52.200,00 € brutto/Jahr bzw. 4.350,00 € brutto/Monat.

Ausgewählte Probleme

Wesentliche Probleme in der privaten Krankheitskostenversicherung sind die Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht, der Versicherungsfall und die Höhe der Leistungspflicht.

Der finanzielle Extremfall für den Versicherungsnehmer ist die vorzeitige Vertragsbeendigung durch den Versicherer durch Rücktritt gemäß § 19 Abs. 2 VVG oder durch Anfechtung wegen arglistiger Täuschung gemäß § 123 BGB.

1. Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht

Dabei handelt es sich in der Regel um fehlerhafte bzw. unvollständige Angaben des Versicherungsnehmers zum Gesundheitszustand bzw. Erkrankungen und zu ärztlichen Heil- und Behandlungsmaßnahmen innerhalb eines bestimmten Zeitraums vor Abschluß des Versicherungsvertrages.

Häufig wird bestimmten Erkrankungen kein oder nur ein geringer Krankheitswert beigemessen, so dass sie trotz entsprechenden Fragenkataloges nicht angegeben oder vergessen werden.

Es kommt auch vor, dass der Versicherungsvermittler trotz wahrheitsgemäßer und vollständiger Angaben des Versicherungsnehmers keine vollständigen Eintragungen macht, um den Abschluss des Krankenversicherungsvertrages nicht zu gefährden (wofür er eine Provision bekommt).

Es kommt zum Abschluß des Vertrages und Zeit vergeht. Der Versicherungsnehmer zahlt die Versicherungsprämien. Der Versicherer zahlt die Heilbehandlungskosten. Irgendwann stehen größere Heilbehand- lungskosten an und der Versicherer nimmt dies zum Anlaß, bei den behandelnden Ärzten des Versicherungsnehmers nachzufragen, ob und was in dem bestimmten Zeitraum vor Abschluß des Versicherungsvertrages behandelt worden ist. Nun kommt heraus, weswegen der Versicherungsnehmer vor Abschluß des Vertrages tatsächlich in Behandlung war. Der Versicherer fühlt sich getäuscht und erklärt den Rücktritt vom Vertrag wegen vorsätzlicher Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht sowie die Anfechtung des Vertrages wegen arglistiger Täuschung.

Diese Konstellation ist finanziell extrem, weil der Versicherungsnehmer keinen Krankenversicherungsschutz mehr hat, der Versicherer kann die Rückzahlung sämtlicher Heilbehandlungskosten seit Vertragsbeginn verlangen, er kann sämtliche Prämien bis zur Erklärung von Rücktritt und Anfechtung behalten und der Versicherungsnehmer ist verpflichtet, sich nachzuversichern.

Für den Versicherer ist die Situation finanziell attraktiv. Er kassiert die ganze Zeit die Prämie, kann bei Rücktritt und Anfechtung die Prämie bis dahin behalten und kann die Erstattung der bis dahin getragenen Heilhandlungskosten verlangen.

Diese Konstellation nimmt zu. Der Versicherungsnehmer sollte sich unbedingt beraten lassen und dem Vorwurf der vorsätzlichen falschen Angaben vor Abschluß des Vertrages entgegentreten.

2. Versicherungsfall

Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen.

Heilbehandlung ist jede ärztliche Tätigkeit, die durch die betreffende Krankheit verursacht ist, sofern die ärztliche Leistung in den Rahmen der medizinisch notwendigen Krankenpflege fällt und auf Heilung, Besserung oder Linderung abzielt.

Die medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung ist häufig umstritten, insbesondere bei neuen Therapien, alternativer Medizin, Behandlung von Sterilität, In-Vitro-Fertilisation, Lasik-Operationen. Streitpunkt ist häufig auch die Frage, ob eine stationäre Aufnahme notwendig und eine ambulanten Behandlung vorzuziehen war.

3. Leistungspflicht

Oft finden sich Beschränkungen der Leistungspflicht auf niedergelassene Ärzte und der Ausschluß der Kostenübernahme für stationäre Heilbehandlungsmaßnahmen in sog. gemischten Anstalten. Das sind Krankenanstalten, die auch Kuren und Sanatoriumsbehandlungen durchführen und Rekonvaleszenten aufnehmen.

Natürlich gibt es ganz allgemein regelmäßig Auseinandersetzungen über die Höhe der zu übernehmenden Kosten. Die Rechtsprechung zu diesem Thema hat erheblichen Umfang.

Lassen Sie sich beraten. Häufig kann die Versicherung außergerichtlich zumindest zu einer teilweisen Anerkennung der Heilbehandlungskosten bewegt werden.


Ihr hbkk Team